La chirurgie de l'obésité

Décrite initialement comme « exclusivement symptomatique et agressive », la chirurgie de l’obésité connait un développement exponentiel. Des études contrôlées récentes ont montré non seulement une perte de poids dépassant 15 % du poids initial pendant au moins 15 ans, mais aussi une amélioration durable de la plupart des facteurs de risques cardiovasculaires permettant une réduction significative de la mortalité. Parallèlement, en partie grâce à l’avènement de la cœlioscopie, la morbi-mortalité périopératoire a radicalement diminué.

Le concept de traitement chirurgical de l’obésité est né en Suède, en 1952 avec les premières résections intestinales à visée malabsorptive réalisées par Henriksson. C’est aux Etats-Unis que la chirurgie bariatrique a pris son véritable essor avec la classique dérivation jéjuno-iléale décrite par Payne en 1969 remplacée par la dérivation biliopancréatique de Scopinaro puis par la dérivation gastrojéjunale (gastric bypass) qui reste aujourd’hui l’intervention la plus pratiquée outre atlantique. Parallèlement, des interventions reposant exclusivement sur la restriction gastrique ont été élaborées puis améliorées pour aboutir à la gastroplastie verticale calibrée (Mason – MacLean) et au cerclage gastrique ajustable. Alors que l’obésité était déjà un sujet de préoccupation majeure en Amérique du nord, une table ronde au 83ème Congrès français de chirurgie (1982) tentait d’anticiper le développement de son traitement chirurgical en France. Les indications de cette thérapeutique alors décrite comme « exclusivement symptomatique et agressive » étaient encore considérées comme exceptionnelles. Depuis, la chirurgie bariatrique s’est affirmée comme la seule prise en charge permettant une perte de poids durable et une diminution de la mortalité des obèses sévères. Toutes ces interventions ne sont cependant pas équivalentes, ni pour leurs résultats ni pour leurs complications. Plus de 40 interventions différentes ont été décrites à travers plus de 8000 publications, mais 4 sont pratiquées couramment en France en 2008, bénéficiant d’une prise en charge par l’assurance maladie: le cerclage gastrique (AG), le court-circuit gastrique (gastric bypass, GBP), la gastrectomie en manchon (sleeve gastrectomy, SG) et la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (duodenal switch, DBP – DS). La grande majorité des interventions est à présent réalisée par voie cœlioscopique limitant ainsi les complications pariétales et raccourcissant la durée de la convalescence. 

 

Le développement exponentiel de la chirurgie bariatrique (plus de 10 000 interventions/an en France) a été accompagné de la rédaction de recommandations, précisant les contre-indications et les indications de la chirurgie bariatrique (IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² associé à une comorbidité mettant en jeu le pronostic vital). Elles rappellent, entre autre, l’absolue nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire faisant appel à un médecin nutritionniste, à une prise en charge psychologique et à des structures intermédiaires de santé organisant une prise en charge hygiéno-diététique optimale pendant au moins 1 an et réservant le traitement chirurgical aux échecs.

En 2010, les 26 558 interventions bariatriques réalisées en France se répartissaient équitablement entre l’AG, la SG et le GBP. En 2011, la SG prend nettement l’avantage représentant 43,9 % des procédures. Le GBP connaît une augmentation progressive du nombre d’intervention avec le développement de centre à haut débit ayant l’expertise chirurgicale nécessaire à l’intervention et à la gestion des complications. L’AG suit une tendance à la baisse progressive principalement concurrencée par la SG.

Répartition des différents actes en chirurgie de l'obésité

En conclusion, malgré un nombre restreint d’études randomisées de qualité méthodologique suffisante, de nombreux arguments suggèrent aujourd’hui la supériorité du traitement chirurgical sur les traitements conventionnels de l’obésité sévère. Différentes techniques permettent une perte de poids dépassant 15 % du poids initial pendant au moins 10 ans. Chez ces patients, le traitement chirurgical permet aussi une amélioration durable de la plupart des facteurs de risques cardiovasculaires responsable d’une diminution significative de la mortalité.

Service de chirurgie de l'obésité du CHRU de Lille.

2, avenue Oscar Lambret - 59037 Lille Cedex - Tél. : 03 20 44 59 62


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